Территориальный фонд ОМС проверил медорганизацию (медцентр, специализирующийся на ЭКО) и выявил нецелевое использование средств (Определение Верховного Суда РФ от 24 февраля 2026 г. № 305-ЭС25-15803):
- медцентр участвует в ТП ОМС на территории 22 субъектов РФ;
- внутренние локальные акты медцентра допускают использование средств ОМС, полученных в рамках ТП ОМС одного региона, на покупку медикаментов и медицинских расходных материалов для пациентов, застрахованных в другом регионе. Правда, при условии, что затем – исходя из количества затраченных препаратов по себестоимости – эти средства будут возмещены за счет средств ОМС того региона, где застрахован пролеченный пациент;
- при этом документы о покупке препаратов и расходников, а также об их использовании на «чужих» пациентов у медцентра были. А вот документов о возмещении трат из «чужих» ТФОМС – нет;
- притом, ведь неважно, есть ли эти документы, ведь структура тарифа на медпомощь в принципе не предусматривает покупку медикаментов для пациентов, застрахованных в других регионах (на реализацию «чужих» ТП ОМС).
ТФОМС «домашнего» региона счел это нецелевым расходованием средств, о чем указал в акте проверки.
Медцентр попытался оспорить этот акт, но не преуспел, – суды сослались на отсутствие подтверждающих документов о возмещении ТФОМСами других регионов тех средства, что были затрачены на лечение «их» пациентов.
Затем ТФОМС обратился с иском к медцентру о взыскании «нецелевых» сумм ОМС, опираясь на те же доводы. Суд первой инстанции согласился с фондом, однако вышестоящие судебные инстанции заступились за медорганизацию:
- если предположить, что спорная сумма (более 45 млн руб.) является нецелевым расходом, то, – согласно письмам Минздрава РФ и Минфина РФ, – часть этой суммы, во избежание их нецелевого использования уже со стороны ТФОМСа-истца, должна подлежать возврату назад в ФФОМС в качестве неиспользованной субвенции;
- в данном случае, оказывая медуслуги пациентам, медцентр исполнил гарантии, установленные ст. 4 Закона № 326-ФЗ, на обеспечение за счет средств ОМС бесплатного оказания застрахованному лицу медпомощи при наступлении страхового случая в рамках ТП ОМС и БП ОМС;
- согласно абз. 2 п. 164 Правил ОМС (108н), терфонд региона, где пациенту выдан полис ОМС возмещает средства ОМС терфонду по месту оказания медпомощи не позднее 25 дней с даты получения счета. Поэтому, строго говоря, медцентр не обязан был доказывать, что ТФОМС по месту оказания помощи получил возмещения из средств иных ТФОМС за иногородних пациентов;
- как следует из п. 25 Обзора судпрактики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утв. Президиумом ВС РФ 27 ноября 2024 г., п. 24 Обзора судпрактики ВС РФ № 3 (2022), утв. Президиумом ВС РФ 21 декабря 2022 г., денежные средства ОМС являются федеральной собственностью, и территориальный фонд ОМС может только управлять государственными средствами ОМС, имеющими целевое значение, а также осуществлять государственный контроль за поступлением и расходованием этих средств;
- при этом федеральный ФОМС, выполняя функцию надзорного органа, в рамках дела по оспариванию акта проверки ТФОМС, высказал позицию, что медцентр вообще не допустил нецелевого расходования средств ОМС, потому что медорганизации обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медпомощь, в соответствии с программами ОМС, без привязки к территориальной программе ОМС конкретного региона (п. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ); п. 6 ст. 15 Закона № 326-ФЗ не содержит требования о наличии отдельных лицевых счетов на оплату медицинской помощи по ТП ОМС каждого субъекта РФ;
- в рамках настоящего спора ответчиком-медцентром доказано и истцом-терфондом не опровергнуто, что ТФОМСы регионов РФ дали письменные ответы, что они возместили ТФОМСу-истцу денежные средства в полном объеме за пролеченных ответчиком пациентов;
- несмотря на зафиксированный актом истца факт нецелевого использования медцентром денежных средств ОМС на финансирование ТП ОМС других регионов, в ЭТОМ деле существенным и подлежащим доказыванию является лишь факт оплаты (возврата) терфондами в пользу ТФОМС-истца денежных средств за спорный период, то есть факт уже произведенного возврата третьими лицами требований истца;
- а поскольку эти средства возмещены, то нет оснований для удовлетворения требования о возмещении / обязанности возврата медцентром истцу спорной суммы.
Суд апелляционной инстанции отдельно указал, что – поскольку медцентр действительно использовал спорную сумму для реализации программы ОМС в пользу пациентов, застрахованных по ОМС в Территориальных фондах ОМС иных регионов РФ, что соответствует структуре тарифа, то указанные денежные средства были направлены строго на лечение застрахованных в иных регионах РФ пациентов в рамках общего объема пролеченных пациентов, в связи с чем, при таких обстоятельствах, формулировка «нецелевое использование» является сомнительной.
Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.
