СМО успешно оспорила акт проверки ТФОМС в части выводов внесения в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения. ТФОМС обнаружил опечатки в данных и счел, что внесение в реестр застрахованных лиц искаженных, ошибочных сведений равнозначно внесению недостоверных сведений и влечет наложение финансовых санкций по пункту 2.2 договора о финансовом обеспечении ОМС (Определение Верховного Суда РФ от 16 октября 2025 г. № 301-ЭС25-9606).
Удовлетворяя требования СМО, суды указали:
- факты внесения в регистр застрахованных лиц недостоверных сведений в отношении 12 граждан РФ не подтверждены, поскольку фактически имели место технические ошибки (опечатки), ответственность за допущение которой не предусмотрена ни договором, ни иными нормативно-правовыми актами;
- в соответствии с пунктом 12 Порядка № 29 при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц СМО обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей;
- между тем, в спорных случаях ТФОМС не выявил никаких дублирующих записей;
- технические ошибки (опечатки) не могут привести к невозможности полной идентификации застрахованного лица и повлечь сложности с оплатой медицинской организации стоимости оказанной медпомощи, поскольку для оплаты медпомощи и идентификации застрахованного лица необходима совокупность персональных данных, содержащихся в счете на оплату медпомощи, в том числе ФИО застрахованного лица, дата рождения, единый номер полиса и прочее,
- таким образом, наличие технических ошибок (опечаток) в части информации о застрахованном лице не может являться основанием для применения к СМО финансовых санкций, тем более что по одиннадцати застрахованным лицам в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц недостоверные сведения о серии и номере паспорта в ходе проверки скорректированы и были исправлены на момент составления спорного акта и выставления требования об устранении выявленных нарушений и уплате финансовых санкций.
При этом – в другой обжалуемой части того же акта проверки – суды указали СМО на нарушение сроков проведения плановых МЭЭ.
По мнению СМО, для проведения медико-экономической экспертизы она отбирала тематически однородные случаи оказания медицинской помощи, соответствующим образом классифицировала вид плановой МЭЭ в соответствии с п. 18 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС (приказ № 231н), и соблюдала установленные п. 20 Порядка № 231н предельные годовые сроки давности оказанной медпомощи, а применение в работе только пункта 21 Порядка № 231н влечет невозможность применения пункта 20 этого же приказа и наоборот.
Однако суды согласились с тем, что пункт 20 Порядка № 231н не указывает на сроки проведения плановой медико-экономической экспертизы, поэтому к рассматриваемой ситуации не подлежит применению.
Верховный Суд РФ отказался пересматривать дело.
