Опираясь на разъяснения ТФОМС, СМО отказалась оплачивать медпомощь, которую оказал застрахованным офтальмологический медцентр, по мотиву превышения установленных центру объемов медпомощи (Определение Верховного Суда РФ от 13 февраля 2026 г. № 305-ЭС25-15053).
Впоследствии суд по иску медцентра взыскал сумму неоплаты со СМО (ТФОМС участвовал в деле в качестве третьего лица), и та потребовала у фонда компенсировать ей понесенные расходы за счет средств НСЗ.
Удовлетворяя иск СМО, суды отметили, что факт оказания центром спорных медуслуг и размер задолженности по оплате установлены решением арбитражного суда, а обязанность по финансированию расходов по оплате таких услуг лежит на ТФОМС. Согласно правовой позиции ВС РФ (определения Верховного Суда РФ от 26 февраля 2024 г. № 305-ЭС23-29737, от 22 марта 2023 г. № 303-ЭС22-25745, от 11 августа 2023 г. № 303-ЭС23-13310, от 21 июля 2023 г. № 304-ЭС23-11641, от 28 января 2019 г. № 305-ЭС18-23514) обоснованность уплаты страховой организацией спорной суммы подтверждена судебным решением, расходы на исполнение которого для СМО, исходя из её правоотношений с фондом, является убытками, правомерно взысканными по правилам статей 15, 393 ГК РФ. И согласно другой правовой позиции ВС РФ (определения Верховного Суда РФ от 6 октября 2017 г. № 303-ЭС17-13722, от 14 февраля 2018 г. № 308-ЭС17-22395), финансирование бесплатной медпомощи осуществляется при участии СМО, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через ТФОМС, производит оплату медицинским организациям оказанных услуг. Поэтому обращение СМО к фонду за компенсацией возложенных на СМО в судебном порядке расходов на медуслуги, оказанные застрахованным лицам в рамках программы ОМС, соответствуют правоотношениям, действующим между сторонами.
При этом суды отклонили ряд доводов ТФОМС:
На момент обращения в ТФОМС обязательства перед медорганизацией были уже исполнены, что исключает возможность предоставления средств из НСЗ, так как предоставление средств из НСЗ возможно только при наличии неисполненного обязательства по оплате медицинской помощи. Суды указали, что согласно ч. 9 ст. 38 Закона № 326-ФЗ основаниями для отказа в предоставлении СМО средств из НСЗ ТФОМС сверх установленного объема средств на оплату медпомощи для данной СМО являются лишь три обстоятельства – наличие у СМО остатка целевых средств, необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам контроля либо отсутствие средств в НСЗ. Ни одно из этих обстоятельств ТФОМС не доказал.
СМО нарушила процедуру обращения в ТФОМС за средствами НСЗ. По мнению суда, механизм обращения за средствами НСЗ неприменим к случаям, признанным судом подлежащими оплате из средств ОМС, указанные расходы должны компенсироваться по основному механизму финансирования через договор о финансовом обеспечении.
СМО не оспорила акт проверки ТФОМС, которым была установлена необоснованность обращения за средствами. Суд указал, что поскольку судебным актом по другому делу уже установлено, что услуги подлежат оплате и входят в территориальную программу ОМС, повторного оспаривания не нужно.
Верховный Суд РФ отказал ТФОМС в пересмотре дела.
